Protocol of maatwerk? Wetenschappelijke protocollen geen garantie voor succes in therapie

Zet vier willekeurige Belgen aan een tafel, en minstens één van hen zal bekend zijn met psychische klachten: ruim een kwart van de mensen krijgt er in het leven mee te maken. Wie hulp zoekt, komt steeds vaker in aanraking met zogenaamde ‘geprotocolleerde’ behandelplannen. Zeg maar: een strikt stappenplan. Zo’n stappenplan is afgestemd op specifieke diagnoses, zoals depressie, angst of burn-out, en geeft de therapeut een overzicht van specifieke interventies om dergelijke klachten mee aan te pakken. Het komt voort uit wetenschappelijk onderzoek en wordt dus ‘evidence-based’ genoemd. Inmiddels worden meer dan 350 verschillende protocollen als effectieve behandelmethoden erkend door het Amerikaanse instituut American Psychological Association (APA). Ook in België wordt de klinische praktijk steeds meer ingericht aan de hand van de richtlijnen en behandelprocedures zoals die door de APA worden beschreven.

Protocol beter dan maatwerk?
So far, so good: we willen natuurlijk de best mogelijke methoden om mensen met psychische klachten zo goed mogelijk te kunnen helpen. Wie met psychische klachten kampt, wil alles doen om zich beter te voelen, en klopt met recht en reden aan bij een zorgverlener die haar of hem daarbij kan helpen. Dus hoe meer bewijs voor de werkzaamheid van de zorg, hoe beter. Probleem is echter dat een protocol vaak zo specifiek en systematisch is, dat het voor therapeuten lastig wordt om ze echt te kunnen afstemmen op de noden en behoeften van de persoon tegenover hen. Geprotocolleerd werken, zo horen we zowel van zorgverleners als van patiënten, gaat in praktijk vaak ten koste van de ruimte die de therapeut heeft om therapie op maat aan te bieden. Niet verwonderlijk dus dat er vaak kritiek wordt gegeven op het al te strikt hanteren van zo’n stappenplan.

De algemene richtlijnen voor psychologische hulpverlening stellen dat als een persoon zich aanmeldt met depressieklachten, het aangewezen is om een protocol en eventueel medicatie aan te bieden. Het opmerkelijke is dat de richtlijnen geen specifieke behandeling noemen die geprotocolleerd is, maar eender welke behandeling aanraden zolang die maar een wetenschappelijk stappenplan bevat. Dat zou betekenen dat het niet zoveel uitmaakt welke behandeling men geeft, als die maar geprotocolleerd is. In de praktijk denkt men dan al snel dat een protocol per definitie beter werkt dan een behandeling zonder stappenplan. Maar klopt dat wel?

Deze vraag stelden Truijens, Zühlke-Van Hulzen en Vanheule zich ook in hun onderzoek. Ze gingen op zoek naar wetenschappelijke studies die onderzochten of werken met een protocol in principe beter is dan werken zonder stappenplan in de klinische praktijk. Tot hun verbazing vonden ze slechts zes studies wereldwijd die deze vraag behandelden (vergelijk de 350 evidence-based behandelprotocollen die de APA erkent). Nog opmerkelijker was dat deze studies geen verschil of zelfs een voordeel voor niet-geprotocolleerde behandelingen vonden. Maar misschien is er wel indirecte steun voor de effectiviteit van zo’n stappenplan? Een therapie zou dan effectiever moeten zijn als therapeuten het protocol strikt toepassen dan wanneer ze het losjes of helemaal niet toepassen. Maar ook dit bleek niet het geval te zijn.

Dus gingen de onderzoekers na of werken met een protocol dan wel sterkere effectivteitscijfers opleverde. Vergelijking van een groot aantal wetenschappelijke studies (in zogenaamde meta-analyses) kon dit opnieuw niet hard maken. En dus is er geen wetenschappelijk bewijs – zelfs niet indirect – dat therapie met een stappenplan per definitie beter werkt in de praktijk dan therapie op basis van therapeutische expertise en patiëntgerichte zorg. Met andere woorden: geprotocolleerde therapie is niet ‘evidence-based’.

Patiënt centraal in psychologische hulpverlening
Wat wil dit nu zeggen ten aanzien van de kliniek? Het wil vooral iets niet zeggen: het gebruik van een protocol is geen garantie voor succes. Therapie is een situatie waarin een goed opgeleide en bekwame therapeut therapie aanbiedt die past bij de noden en behoeftes van de patiënt. Een stappenplan kan daarbij van nut zijn, maar enkel als de therapeut daarvoor een goede reden ziet voor de patiënt. Dat wil zeggen: als de therapeut zich voldoende informeert en schoolt in de mogelijke wetenschappelijk ondersteunde technieken en benaderingen, kan hij of zij een therapie inrichten die helpend is voor die specifieke persoon met die specifieke klachten. Dit wordt ook wel ‘evidence-based practice’ genoemd: het is aan de therapeut om verschillende vormen van evidentie in haar of zijn praktijk samen te nemen en op maat van de patiënt aan te bieden in behandeling. Een stappenplan kan daarbij natuurlijk van pas komen, maar het is geen principiële noodzaak. Zolang de patiënt maar centraal staat.

Auteurs
Doctoranda Femke Truijens, Levin Zühlke-Van Hulzen en prof. dr. Stijn Vanheule van Universiteit Gent publiceerden recent een artikel over de bovenstaande vraag in het Amerikaanse toptijdschrift Journal of Clinical Psychology. Lees meer

Referenties
Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheidszorg, Feiten en Cijfers. https://www.geestelijkgezondvlaanderen.be/over-ons, geraadpleegd op 31 oktober 2018.
Kazdin, A. E. (2015). Treatment as usual and routine care in research and clinical practice. Clinical Psychology Review, 42, 168–178.
Truijens, F. L., Zühlke-Van Hulzen, L., & Vanheule, S. (2018). To manualize, or not to manualize: Is that still the question? A systematic review of empirical evidence for manual superiority in psychological treatment. https://doi.org/10.1002/jclp.22712

 

Geef een reactie