Browse Tag: problemen

Therapie met een keurmerk: psychoanalytische therapie krijgt het stempel van effectiviteit.

Therapie met een keurmerk: psychoanalytische therapie krijgt het stempel van effectiviteit

Psychologische problemen: zeker een kwart van de mensen daar in zijn of haar leven mee te maken (WHO, 2001). De markt wordt overspoeld met behandelvormen en oplossingen – van zelfhulp en kruidenpillen tot gesprekken, gedragstherapie en zelfs virtual reality. Maar wat werkt nu echt, en voor wie? Waar wend jij je toe als je kampt met psychologische klachten?

Keurmerk voor psychotherapie

Sinds de jaren ’90 wordt steeds meer gestreefd naar Evidence-Based Treatment: behandelingen waarvan de werkzaamheid wetenschappelijk is bewezen (Leichsenring et al., 2015).

Alleen als therapieën voldoen aan een aantal strenge criteria, krijgen ze het stempel ‘effectieve behandeling’. Dat kwaliteitskeurmerk is handig voor de patiënt om te vertrouwen op de werkzaamheid van een therapie, maar zorgt er bijvoorbeeld ook voor dat behandelingen door de ziekteverzekering worden terugbetaald.

Wanneer krijgt een therapie nu een keurmerk? Logischerwijs moeten patiënten beter af zijn ná de therapie dan ervoor. Sterker nog: patiënten zouden méér moeten herstellen als zij de therapie hebben gevolgd dan als alleen de tijd zijn werk had gedaan. Die werkzaamheid moet bovendien blijken uit minimaal twee onafhankelijke wetenschappelijke studies, die zelf ook aan strenge eisen gebonden zijn (zie Chambless & Hollon, 1998). Bijna twintig jaar na het opstellen van deze kwaliteitseisen, is bewezen dat psychotherapie effectief is om een breed scala aan psychologische klachten te verhelpen, zoals depressie, angstklachten, trauma, eetproblemen, interpersoonlijke problemen, enzovoort.

Psychoanalytische therapie krijgt het stempel

Psychoanalytische en psychodynamische therapieën worden al anderhalve eeuw naar voren gebracht als effectieve behandelvorm voor allerlei psychologische problemen, zoals de klassieke hysterie en de melancholie in de Victoriaanse tijd, en depressie, angst en stressproblemen die we tegenwoordig veel tegen komen. Over die lange periode is de psychoanalyse met haar tijd meegegaan: de sofa is in veel gevallen uit de praktijk verdwenen, maar de onmisbare aandacht voor de interactie tussen de therapeut en de patiënt is nog altijd cruciaal in de spreekkamer. Psychoanalyse kijkt naar de relaties die mensen aangaan met hun omgeving, en de rol die ze daarin zelf nemen.

Dit jaar vergeleken Leichsenring en collega’s (2015) alle wetenschappelijke studies waarin de werkzaamheid van psychoanalytische therapieën werd onderzocht. Alleen als de onderzoeken voldeden aan de strenge eisen voor Evidence-Based Treatment, werden ze bestudeerd. Die eisen scherpten de auteurs zelfs nog aan, door striktere regels in te voeren voor de cijfers waaruit effectiviteit moet blijken. In totaal 39 onafhankelijke studies onderzochten samen bijna 2.100 patiënten, en toonden daarin de werkzaamheid aan. Meer bepaald wordt psychoanalytische therapie als effectief bestempeld voor depressie, sociale angst, borderline, diverse persoonlijkheidsstoornissen, pijnstoornissen, en anorexia nervosa. Ook voor rouwproblemen, paniekaanvallen en verslaving zijn er aanwijzingen voor effectiviteit, hoewel voor een keurmerk nog meer onderzoek nodig is.

En wat levert dat nu op?

Met zo’n grote groep mensen die met psychologische problemen te maken krijgt, wordt het steeds belangrijker gevonden dat psychotherapie kosteneffectief is. Dat wil zeggen: het moet meer opleveren dan het kost. Kort geleden onderzochten Abbass en collega’s (2015) hoe dat zit voor psychoanalytische therapie. Zij bekeken in Canada de zorgkosten van 890 patiënten, die een kortdurende psychoanalytische therapie hadden gevolgd voor verschillende psychologische klachten. Per patiënt bleek dat een behandeling gemiddeld $700 kost, maar dat in de drie jaar na het einde van de behandeling gemiddeld $12.000 aan zorgkosten is bespaard (alle kosten zouden in België iets lager liggen). Die zorgkosten zouden anders besteed zijn aan bezoeken aan huisartsen, specialisten en kinesisten, maar bijvoorbeeld ook aan het thuisblijven van de job (American Psychological Association, 2013). Opvallend was dat ook mensen met fysieke klachten, zoals fybromyalgie en prikkelbare darm syndroom, lagere zorgkosten hebben na het volgen van kortdurende psychoanalytische therapie.

Psychotherapie is dus werkzaam voor verschillende psychologische problemen, en op lange termijn scheelt dat bovendien zorgkosten. Daarmee kunnen we concluderen dat psychoanalytische therapie voor een hele reeks psychische problematieken – net als een aantal andere vormen van evidence-based therapie – terecht het keurstempel krijgt. Met (be)spaarzegels erbij.

Referenties

  • Abbass, A., Kisely, S., Rasic, D., Town, J. M., & Johansson, R. (2015). Long-term healthcare cost reduction with Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy in a tertiary psychiatric service. Journal of Psychiatric Research, http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychires.2015.03.001.
  • American Psychological Association (2013). Recognition of psychotherapy effectiveness. Psychotherapy, 50, 102-109.
  • Chambless, D. L., & Hollon, S. D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 7–18.
  • Leichsenring, F., Leweke, F., Klein, S., & Steinert, C. (2015). The empirical status of psychodynamic therapy – an update: Bambi’s alive and kicking. Psychotherapy and psychosomatics, 84, 129-148.
  • World Health Organization (2001). The world health report 2001. Mental health: New understanding, new hope. Geneva: World Health Organization.

Auteur: Femke Truijens

Femke Truijens is doctoranda in klinische psychologie en wetenschapsfilosofie, onder supervisie van prof. dr. Mattias Desmet. Zij is verbonden aan de vakgroep Psychoanalyse en Raadplegingspsychologie van de Universiteit Gent. Deze vakgroep is een onderdeel van PSYNC, het consortium klinische psychologie.

 

Diagnostiek en de DSM: Weg met de etikettendiagnostiek

Op 18 mei lanceert de American Psychiatric Association voor het grote publiek de vijfde editie van haar diagnostische handboek voor de psychiatrie: de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, kortweg DSM-5. Dertien jaar lang bogen experts zich over de vraag wat psychiatrische problemen precies zijn en hoe ernstige psychische problemen best vastgesteld worden. Hun werk eindigt met een dikke turf waarin meer dan 300 stoornissen vermeld zullen slaan. De vorige versie werd ontwikkeld onder leiding van psychiater Allen Frances. De man reist nu de wereld rond en slaat publiekelijk mea culpa. Zijn boodschap luidt dat het handboek in de fout ging en dat met DSM-5 alles nog erger wordt.

Wat is diagnostiek in de DSM en wat is het probleem ermee?

Diagnostiek in de DSM is een synoniem voor het klasseren problemen in keurige stoorniscategorieën, zoals ‘ADHD’ of ‘depressieve stoornis’. Voor elke stoorniscategorie vermeldt de DSM een lijst met typische symptomen en probleemgedragingen. Een individu kan een diagnose krijgen indien hij/zij aan genoeg items uit de lijst voldoet.

Het probleem is echter dat vele van die items zeer vaag geformuleerd zijn. Wie sterk problematiseert herkent automatisch veel kenmerken uit de DSM in het gedrag van zichzelf of anderen, met als resultaat dat diagnoses de pan uit swingen.

De DSM-missie: op dezelfde manier kijken naar psychische problemen

De DSM werd 35 jaar geleden gepromoot als een systeem dat eindelijk een eenduidige standaardtaal zou bieden om te spreken over psychische problemen.  Door te vertrekken van lijsten met typische symptomen en probleemgedragingen wou men bereiken dat professionals voortaan op dezelfde manier zouden kijken naar psychische problemen.

Niets is minder waar. Recent gepubliceerd betrouwbaarheidsonderzoek in de American Journal of Psychiatry leert bijvoorbeeld dat getrainde beoordelaars er niet in slagen om op basis van de DSM met een redelijke onderlinge overeenkomst vast te stellen of iemand een depressie heeft of niet.  Zowel bij diagnoses bij kinderen als bij volwassenen is de overeenkomst twijfelachtig. Dit is ontluisterend.

Wat we van het etiket ‘depressie’ kunnen leren

Depressie is wereldwijd de meest gestelde psychiatrische diagnose en de Wereldgezondheidsorganisatie schat in dat depressie tegen 2030 wereldwijd het belangrijkste gezondheidsprobleem zal zijn. Wat we daar als maatschappij kunnen uit leren, is dat we dringend af moeten van de DSM. Met dit systeem worden veel te gratuit diagnostische etiketten gekleefd, waardoor we geen ernstig vertrekpunt hebben voor therapie en begeleiding. Andere classificatiesystemen, zoals de International Classification of Diseases van de Wereldgezondheidsorganisatie, vormen hierbij geen alternatief omdat ze werken vanuit dezelfde checklist logica.

Wat we wél nodig hebben

Wat we daarentegen nodig hebben is een diagnostiek die de inbedding van problemen centraal stelt (in een levensgeschiedenis, in een familie, in een klascontext…) en die zich richt  op onderliggende processen. Psychologische, biologische en sociale perspectieven worden daarbij best gecombineerd. Goede diagnostiek vertrekt van het verhaal van de patiënt en eindigt niet met een etiket maar met een probleemtypering op maat van iemands probleem.

Het Research Domain Criteria project

Gezaghebbende wetenschappelijke instanties, zoals de National Institute of Mental Health in de VS, hebben inmiddels gesnapt dat de DSM problematisch is. Wetenschappelijk onderzoek moet voor hen niet langer vertrekken van DSM diagnoses. Bovendien lanceerden ze zelf een nieuw initiatief, het Research Domain Criteria project. Hiermee willen ze op zoek gaan neurocognitieve patronen die gepaard gaan met psychische problemen om zo een goede uitspraken te kunnen doen over biologische mechanismen die samenhangen met psychische stoornissen (zie Wetenschap zweert bijbel van psychiatrie af, DS 6 mei). Gecombineerd met een psychologische en sociale benadering van psychisch lijden zal dit zeker vruchtbaar zijn. Concrete resultaten worden echter pas binnen 10 jaar verwacht.

Tijd voor actie en een ommezwaai

Zolang hoeven we niet te wachten om actie te ondernemen. Diagnoses met de DSM of aanverwanten zijn in België vaak de voorwaarde om gesubsidieerde begeleiding en ondersteuning te krijgen. Het gevolg is dat mensen die problemen ervaren en aankloppen voor hulp willens nillens een diagnostisch etiket krijgen. Degenen die dergelijk etiket niet krijgen voelen zich hopeloos miskend en gaan shoppen tot er ze een vinden. Diagnostische etiketten bieden toegang tot zorg en geven ons de fijne illusie dat we een ‘echt’ probleem hebben.

De waarheid is echter dat ze in feite zand in de ogen gooien.  Ze leiden de aandacht af van de inbedding van problemen in contexten en van onderliggende processen. Goede hulpverlening moet het omgekeerde doen: de aandacht richten op onderliggende processen en mensen helpen om daar aan te werken. Deze ommezwaai begint niet alleen bij de individuele hulpverlener en bij de leerkracht in de klas die niet langer in etiketten denkt, maar moet ook ingebouwd worden in de zorgsystemen die we collectief uitgedacht hebben.

Conclusie

Zorg op maat van de patiënt en niet op maat van een of ander protocol of classificatiesysteem is wat we nodig hebben.

Referentie

  • Regier, D.A., Narrow, W.E., Clarke, D.E., Kraemer, H.C., Kuramoto, J., Kuhl, E.A., & Kupfer, D.J. (2013). DSM-5 Field Trials in the United States and Canada, Part II: Test-Retest Reliability of Selected Categorical Diagnoses. American Journal of Psychiatry 170, 59-70

Een eerdere versie van deze blogpost verscheen ook in De Standaard van 10 mei onder de titel Weg met de etikettendiagnostiek.

Auteur: Stijn Vanheule

Professor Stijn Vanheule (persoonlijke blog) is psychoanalyticus en verbonden aan de vakgroep Psychoanalyse en Raadplegingspychologie van de UGent. Hij heeft bijzondere interesse in methoden en fundamenten voor klinische psychodiagnostiek.