Op 18 mei lanceert de American Psychiatric Association voor het grote publiek de vijfde editie van haar diagnostische handboek voor de psychiatrie: de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, kortweg DSM-5. Dertien jaar lang bogen experts zich over de vraag wat psychiatrische problemen precies zijn en hoe ernstige psychische problemen best vastgesteld worden. Hun werk eindigt met een dikke turf waarin meer dan 300 stoornissen vermeld zullen slaan. De vorige versie werd ontwikkeld onder leiding van psychiater Allen Frances. De man reist nu de wereld rond en slaat publiekelijk mea culpa. Zijn boodschap luidt dat het handboek in de fout ging en dat met DSM-5 alles nog erger wordt.

Wat is diagnostiek in de DSM en wat is het probleem ermee?

Diagnostiek in de DSM is een synoniem voor het klasseren problemen in keurige stoorniscategorieën, zoals ‘ADHD’ of ‘depressieve stoornis’. Voor elke stoorniscategorie vermeldt de DSM een lijst met typische symptomen en probleemgedragingen. Een individu kan een diagnose krijgen indien hij/zij aan genoeg items uit de lijst voldoet.

Het probleem is echter dat vele van die items zeer vaag geformuleerd zijn. Wie sterk problematiseert herkent automatisch veel kenmerken uit de DSM in het gedrag van zichzelf of anderen, met als resultaat dat diagnoses de pan uit swingen.

De DSM-missie: op dezelfde manier kijken naar psychische problemen

De DSM werd 35 jaar geleden gepromoot als een systeem dat eindelijk een eenduidige standaardtaal zou bieden om te spreken over psychische problemen.  Door te vertrekken van lijsten met typische symptomen en probleemgedragingen wou men bereiken dat professionals voortaan op dezelfde manier zouden kijken naar psychische problemen.

Niets is minder waar. Recent gepubliceerd betrouwbaarheidsonderzoek in de American Journal of Psychiatry leert bijvoorbeeld dat getrainde beoordelaars er niet in slagen om op basis van de DSM met een redelijke onderlinge overeenkomst vast te stellen of iemand een depressie heeft of niet.  Zowel bij diagnoses bij kinderen als bij volwassenen is de overeenkomst twijfelachtig. Dit is ontluisterend.

Wat we van het etiket ‘depressie’ kunnen leren

Depressie is wereldwijd de meest gestelde psychiatrische diagnose en de Wereldgezondheidsorganisatie schat in dat depressie tegen 2030 wereldwijd het belangrijkste gezondheidsprobleem zal zijn. Wat we daar als maatschappij kunnen uit leren, is dat we dringend af moeten van de DSM. Met dit systeem worden veel te gratuit diagnostische etiketten gekleefd, waardoor we geen ernstig vertrekpunt hebben voor therapie en begeleiding. Andere classificatiesystemen, zoals de International Classification of Diseases van de Wereldgezondheidsorganisatie, vormen hierbij geen alternatief omdat ze werken vanuit dezelfde checklist logica.

Wat we wél nodig hebben

Wat we daarentegen nodig hebben is een diagnostiek die de inbedding van problemen centraal stelt (in een levensgeschiedenis, in een familie, in een klascontext…) en die zich richt  op onderliggende processen. Psychologische, biologische en sociale perspectieven worden daarbij best gecombineerd. Goede diagnostiek vertrekt van het verhaal van de patiënt en eindigt niet met een etiket maar met een probleemtypering op maat van iemands probleem.

Het Research Domain Criteria project

Gezaghebbende wetenschappelijke instanties, zoals de National Institute of Mental Health in de VS, hebben inmiddels gesnapt dat de DSM problematisch is. Wetenschappelijk onderzoek moet voor hen niet langer vertrekken van DSM diagnoses. Bovendien lanceerden ze zelf een nieuw initiatief, het Research Domain Criteria project. Hiermee willen ze op zoek gaan neurocognitieve patronen die gepaard gaan met psychische problemen om zo een goede uitspraken te kunnen doen over biologische mechanismen die samenhangen met psychische stoornissen (zie Wetenschap zweert bijbel van psychiatrie af, DS 6 mei). Gecombineerd met een psychologische en sociale benadering van psychisch lijden zal dit zeker vruchtbaar zijn. Concrete resultaten worden echter pas binnen 10 jaar verwacht.

Tijd voor actie en een ommezwaai

Zolang hoeven we niet te wachten om actie te ondernemen. Diagnoses met de DSM of aanverwanten zijn in België vaak de voorwaarde om gesubsidieerde begeleiding en ondersteuning te krijgen. Het gevolg is dat mensen die problemen ervaren en aankloppen voor hulp willens nillens een diagnostisch etiket krijgen. Degenen die dergelijk etiket niet krijgen voelen zich hopeloos miskend en gaan shoppen tot er ze een vinden. Diagnostische etiketten bieden toegang tot zorg en geven ons de fijne illusie dat we een ‘echt’ probleem hebben.

De waarheid is echter dat ze in feite zand in de ogen gooien.  Ze leiden de aandacht af van de inbedding van problemen in contexten en van onderliggende processen. Goede hulpverlening moet het omgekeerde doen: de aandacht richten op onderliggende processen en mensen helpen om daar aan te werken. Deze ommezwaai begint niet alleen bij de individuele hulpverlener en bij de leerkracht in de klas die niet langer in etiketten denkt, maar moet ook ingebouwd worden in de zorgsystemen die we collectief uitgedacht hebben.

Conclusie

Zorg op maat van de patiënt en niet op maat van een of ander protocol of classificatiesysteem is wat we nodig hebben.

Referentie

• Regier, D.A., Narrow, W.E., Clarke, D.E., Kraemer, H.C., Kuramoto, J., Kuhl, E.A., & Kupfer, D.J. (2013). DSM-5 Field Trials in the United States and Canada, Part II: Test-Retest Reliability of Selected Categorical Diagnoses. American Journal of Psychiatry 170, 59-70

Een eerdere versie van deze blogpost verscheen ook in De Standaard van 10 mei onder de titel Weg met de etikettendiagnostiek.

Auteur: Stijn Vanheule

Professor Stijn Vanheule (persoonlijke blog) is psychoanalyticus en verbonden aan de vakgroep Psychoanalyse en Raadplegingspychologie van de UGent. Hij heeft bijzondere interesse in methoden en fundamenten voor klinische psychodiagnostiek.